中医临证经验与方法-尊龙凯时平台在线地址

1．审其昼夜有别，知其阴虚相火，滋阴降火始愈

汪××，男，60岁。

右侧乳下有一索条状物，疼痛2个多月。医诊血栓性浅静脉炎。如予西药治疗40多天不见好转，继以中药清热解毒，利湿通络之剂20多天亦不见改善。细审其证，除右乳内侧有一索条状物约10厘米长，疼痛，发热外，并时见心烦，舌苔黄腻，脉弦滑。综合脉证，思之：胸胁者，肝肺所主之位也，脉弦滑者，痰火郁结于筋脉也。治拟疏肝理气，化痰泻火。处方：柴胡15克，半夏15克，瓜蒌40克，苏木6克，赤芍15克，黄芩10克，青皮10克，橘叶10克，夏枯草30克。

服药2剂，诸证不减，且出现夜间牙痛。思之：夜间牙痛者，阴虚相火炽盛也。加元参30克以滋阴降火。

服药6剂，肿痛大减，继服10剂，果愈。

2．审病位，知所主，察脉象，知病性，予疏肝理气，化痰泻火而愈

于××，男，56岁。

左乳下至左上腹一条索状物，疼痛，发热1个多月。医诊血栓性浅静脉炎。先以西药治疗20天不见好转，继又以中药清热除湿，活血化瘀14天亦无效。细审其证，除左侧胸胁至上腹部有一索条状物，疼痛，发热外，并见心烦头晕，口苦咽干，舌苔白，脉弦滑。综合脉证，思之：脉弦滑者，痰郁气结也，胸胁之位者肝肺所主也。治宜疏肝、化痰、清热、散结。处方：柴胡10克，半夏10克，赤芍10克，青皮10克，橘叶10克，瓜蒌30克，黄芩10克，当归10克，夏枯草15克，连翘10克。同时外用：牛黄解毒丸，冷水化开，外涂。

服药4剂，肿痛大减，继服10剂，愈。

某医云：诸医多言急性期间，治宜清热利湿，活血化瘀，然本证用之无效，其故何也?答曰：喻昌《医门法律》日：“凡治病不明脏腑经络，开口动手便错，不学无术，急于求售，医之过也。”《素问·至真要大论》说：“近者奇之，远者偶之，汗者不以奇，下者不以偶，补上治上制以缓，补下治下治以急。急者气味厚，缓则气味薄，适其至所，此之谓也。”言制方非得要法对，而且要适其至所，前方所用之法均正确无误，然未至其病所，今余用方取效者正在于此。

血栓闭塞性脉管炎

1．泥于温阳，固于活血，胶于补益，不审其脉，不知随证，其病不解

畅××，女，35岁。

间歇性跛行，腿及两足疼痛5—6年。医诊血栓闭塞性脉管炎。先用西药、理疗治疗1年多不效，继又配合中药活血通经、温经通络、补气养血、温肾通阳等剂千余帖，不但疼痛不减，而且日渐加重。近半年来，两足颜色逐渐由苍白冰冷转为紫黯冰冷，两个月来，两足拇趾、食趾均由紫黯转紫黑，且甲角已溃烂，疼痛昼夜不已。细审其证，除上述诸证之外，并见两足趺阳脉均不能测出，舌苔白，脉弦滑数。综合脉证，思之：弦脉者，肝胆之脉也；滑数者，痰火郁结也。合之与症，乃痰火郁结，三焦阳气不得外达。治拟理肝胆，调三焦，化痰火。处方：柴胡10克，黄芩10克，龙胆草10克，竹茹15克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，滑石15克，竹叶10克，夜交藤30克。

服药10剂，四肢转温，疼痛稍减；继服30剂，两足趾溃烂部已愈合，紫黑部转红润，几近正常之色，疼痛消失；又服20剂，果愈。

某医云：柴芩温胆汤治血栓闭塞性脉管炎，余从未闻之，然其效却甚著者何也?答曰：活血、温经、补益为诸医常用法也，然其不效者何也?未“观其脉证、知犯何逆，随证治之也”。又问：脱疽医家都介绍用四妙勇安汤，然本例余数用其方却无效者何也?答曰：脉弦滑数者，痰火郁于三焦、肝胆也，非用解毒养阴之法可治也，故不用四妙勇安汤而用柴芩温胆汤而愈也。

2.不察脉证，不知变化，泥于成方，固于成法，久治不愈

郑××，男，40岁。

右足冷痛1年多，色紫变黑溃烂6个多月。医诊血栓闭塞性脉管炎坏死期。先用西药治疗3个月不效，继又用中药阳和汤、当归四逆汤，以及温阳益气活血之剂不效。半年前，因左足拇指冷痛，色变紫黑，疼痛难忍，昼夜不能入睡，行拇趾截除术，术后创面2个月不但没有新的肉芽生长，而且发现足背及小腿更加疼痛难忍。细审其证，拇趾已截除，其创面无新的肉芽生出，足背微见肿胀，小腿疼痛，但不红肿，按其右足较左足为冷，头晕头痛，心烦心悸，纳呆食减，舌苔薄白，脉弦涩不调。综合脉证，思之：脉弦者，肝脉也；弦涩不调，寒滞肝脉也；心烦心悸，头晕头痛者，肝郁血虚，郁而化火也。治拟养血疏肝，活血泻火，佐以温化。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，茯苓10克，甘草10克，干姜3克，薄荷3克，丹皮10克，栀子10克，丹参15克。

服药4剂，头晕头痛，心烦心悸，纳呆食减，小腿疼痛均好转，但创面仍然不见新的肉芽生长；继服4剂，不但其他症状明显改善，亦且创面有新的肉芽生长；再服40剂，诸证消失，愈。

某医云：本病诸医在未出现坏死现象之前，多主张温阳活血益气，坏死以后多主张用顾步汤、四妙勇安汤，然何久用之不效，而反剧?逍遥散本非治疗本病之药，然用之效果甚佳?答曰：中医治病的特点和优点是辨证论治，仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中强调的辨证论治依据是一脉象，二证候。而尤其重视的是脉象。今本病患者脉始终以弦涩不调为主，脉涩不调之脉为肝脉，为寒郁化热，而不是阳虚、气虚、瘀血、热毒，所以未坏死前用阳和汤、当归四逆汤等无效，坏死后用顾步汤、四妙勇安汤均无效。逍遥散者，养血疏肝之方，若再加干姜之温散，丹皮、丹参、栀子之泻火，则非但肝郁可解，亦且寒凝可散，郁热亦可得消。

急性阑尾炎

不审脉象，囿于成方，不予理气，反予寒下，治之不效

张××，男，24岁。

右下腹剧烈腹痛不止2天。医诊急性阑尾炎。先以抗生素、中药大黄牡丹汤加减治之不效，建议手术治疗。因患者拒绝手术，改请中医治疗。细审其证，右下腹剧痛，拒按，且有明显的反跳痛，舌苔白，脉沉。综合脉证，思之：脉沉者，气郁也；大肠与肺相表里。证脉合参，乃肺与大肠气郁不行所致。治宜拟理气为先。处方：桔梗30克，枳实30克，白芍15克，败酱草30克。

服药40分钟后，腹痛渐减，1小时后，矢气数次，腹痛顿失，又服1剂，愈。

某医云：大黄牡丹汤乃治阑尾炎之名方，今先生不用其方，却采用排脓散治之者何也?答曰：大黄牡丹汤乃《金匮要略》治肠痈方，《金匮要略》云：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”而前医已用之无效，故不可再予之。且其脉沉，沉为气郁，气郁者，当理气，故治宜排脓散加减治之。

慢性阑尾炎

不审经络，不察病位，不审其脉，但宗活血，治之不愈

申××，女，29岁。

右侧少腹疼痛，时轻时重4年多。医诊慢性阑尾炎。先用西药治疗不效，继用中药活血化瘀止痛之剂亦无功。细审其证，除右少腹疼痛，按之更甚外，并时感心烦易怒，舌苔白，脉弦细涩。综合脉证，思之：脉沉弦者，肝郁气滞也；细涩者，气滞血瘀也，寒也。治宜疏肝理气，温经活血。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，茯苓10克，甘草6克，干姜4克，灵脂10克。

服药2剂，痛减七八，继服10剂，愈。

某医云：此病久予活络效灵丹而不效者何也?答曰：《内经》强调用药要适其至所，喻嘉言强调不明脏腑经络，开口动手便错。即是说若但予活血而不达其病位即疗效不佳，活络效灵丹与逍遥散加灵脂法不同者即在于此。

肠梗阻

1．寒热不分，但用攻下，其病不解

刘××，男，14岁。